Белорусский врач Ольга Лойко об ограниченности медицины (и в целом степени нашего контроля над болезнями и судьбой), доверии, комплаенсе и разделении ответственности – на примере пневмоний у детей.
Ежегодный тренд начинающегося сезона. Вокруг этого страха не утихают рассказы, были и небылицы у материнских костров. Сдобренные поверьями, неопределённостями, приправленные тревогами, рождаются литературные произведения о фантастических монстрах, невидимых, неопознаваемых даже на рентгене в 2 проекциях, но существующих в квантовой неопределённости. Как правило, к счастью, эти сказки имеют happy end, сдобренный приукрашенными подробностями героизма, ведь о сказках со страшным концом в нашей культуре чаще молчат, будучи одинокими в своем горе.
Что есть «пропустить» – понятие спорное, и если касается игнорирования серьезных симптомов здесь и сейчас, то относится к безграмотности или халатности специалиста и несёт в себе опасность.
На деле, мы чаще всего имеем дело с ситуацией, где это обвинение можно перефразировать как «он должен был предвидеть!».
Недаром это страшилка пространства, где доступность врача – не имеющая аналогов в развитых странах – в один клик. Наш педиатр настолько доступен, что можно позволить себе звать его домой каждый день, находить в детском саду, бесконечно слушать и переслушивать ребёнка, в страхе что-то «пропустить». «Семь дней смотрел-слушал, а на восьмой услышал/отправил в больницу/ другой умный услышал» (гневно, обиженно, мстительно, разочарованно и в ужасе – зависит от темперамента говорящего). Однако в этой фразе кто-то не прав...
Страхи правят человеческим балом, из них рождаются нужные и ненужные телодвижения.
У меня есть цель писать об этом живущем в веках обвинении в сторону врачей первичного звена, потому как простое заезженное восклицание порождает море реальных проблем.
Суть их я расположила в 3 группах:
- Правит политикой принятия врачебных решений в сторону гипердиагностики и ненужного небезобидного лечения (я говорю о педиатрии в частности как о моём окне). Беспотолочный рост назначения антибиотиков, ведущих к серьёзной проблеме антибиотикорезистентности, рентген обследований, госпитализаций с последующими реинфекциями из страха обвинения в «пропуске». Если вы настойчиво и строго, много раз спросили «а вы точно не пропускаете?» – у замотанного участкового врача включается тревожная кнопка, он боится уже вас, а не того, в чём был вроде уверен 5 минут назад, и с большой вероятностью, в этой ситуации бронхит легко превращается в «бронхопневмонию» и всех устраивает.
Зачастую мне хочется сказать контрфразу «лучше бы вы это пропустили», т. к. рутинные назначения РГ при бронхитах, бронхиолитах, эмоционально выражаемых материнских тревогах и спешке иногда приводят к гипердиагностике со всем вытекающим лечением, не учитывая, что большая часть пневмоний у младших детей вирусные и вполне себе могли пройти «незамеченными» с меньшим страданием.
- Накладывает бремя на детей, создавая пространство, где сопливый ребёнок объект – пристального тревожного ожидания и наблюдения порой нескольких врачей ежедневно, а каждый эпизод ОРИ закрепляет в нем паттерн «больного ребёнка».
Я думаю, вы должны признать, что в жизни происходят определённые вещи, которые вы не можете изменить, которые вы не можете сокрушить. С детьми бывает всё – утром ушедший в школу ребёнок вечером направляется с тяжёлой пневмонией прямо в реанимацию, а 8 суток лихорадящий карапуз на 9-е встает и бежит как ни в чём не бывало.
- Парадоксально, но притупляет бдительность относительно действительно тревожных состояний, потому что привыкли тревожными воспринимать обычные. Есть даже такой термин «усталости от предупреждений» и последующего их игнорирования со стороны врачей. Если сломанный прибор всё время пикает, то человек забивает на сигнал, не так ли?
Как видите, это совершенно не безобидное родительское высказывание тревожит не только пациентов, но и врачей, которые боятся всего и даже больше, чем всего, включая и своих пациентов.
Посыл 1. Расслабься, жизнь – это хаос
Вещи случаются внезапно, неожиданно. Мы хотим (жаждем) чувствовать, что мы контролируем наше собственное существование. Хаос городов, случайность нашей жизни, непредсказуемость того, где вы будете через десять лет, – все эти вещи оказывают на нас давление, и всё же есть некоторый проблеск контроля. Если вы будете действовать определённым образом и говорить определённым образом, вы привлечёте к себе определённые силы.
Например, медицина – это научно и контроль там зависит только от грамотности врача и его привлечения, really?
Врачи ничего не знают. Что ж. Это немного несправедливо. Скажем так, мир непредсказуем. Наука ненадёжна. Все эти исследователи сходят с ума в своих лабораториях, работая в поте лица, и они могут дать вам среднее значение, медиану и способ, но это всё стандартизированное предположение, где +/- цифра решает очень многое, а обилие субъективных методов обследования означает, что одну и ту же полученную органами чувств информацию, врач может перевести на медицинский язык в совершенно разных интерпретациях, степенях и значениях. Одно это имеет полизависимости – от места работы врача, дистанции его начальства, пациента напротив, времени, усталости, грамотности, опыта и мн. др.
Представления о предсказуемости, без сомнения, меняются со временем и различаются от поколения к поколению в виду накопленных знаний и культурных изменений. Наше время прекрасно, доступ к информации почти безграничен, инструменты вполне точны в сравнении даже с десятком годков назад. Правда, надо знать, где и как искать.
Посыл 2. Разочарованы?
Но да, по большей части меднаука только тем и занимается, что ищет специфические и чувствительные инструменты, доказательства, приводящие к более или менее однозначным выводам. В отличие от успокаивающей уверенности шаманов и целителей, оперирует понятиями «наиболее вероятно и, следовательно, выбрать А будет правильно» и «наименее вероятно и, следовательно, мы должны думать о варианте Б».
Да, врачи тоже мечтают об идеальном биомаркере, в частности, в контексте этой темы, отличия бактериального и вирусного, любимого родителями. Но поскольку «идеальный» биомаркер, скорее всего, существует только в теории, биомаркеры должны использоваться только в сочетании со всеми другими доступными диагностическими средствами и оценкой симптомов. Да-да, ни гадание по лейкоцитозу крови, ни даже уже ставший популярным С-рб – не точный ответ вне совокупной оценки.
Посыл 3. Сложность в том, что болезнь не статична
Не являет себя однажды во всей полноте. А скорее динамична, идет своей дорогой постепенно, как пазл, собираемый без картинки на коробке. Вчера был розовый домик. Завтра, достроившись, он стал кровавым пятном на поле сражения. Это значит, что вчерашний врач видел домик, и вполне справедливо, что сегодняшнему «повезло» увидеть больший набор пазлин – и он ничуть не гениальнее, просто у него чище обзор.
Посыл 4. Комплаенс
Ответ на заявленный в теме вопрос на самом деле не в тонкостях принятия медицинских решений, а сбоку.
Человек (родитель) всегда идёт за ответом на тревогу о болезни (уникальный опыт болезни), если не за справкой. Врач отвечает на симптомы болезни, доступные ему в миг встречи и в её рамках. Вопрос о профессиональной грамотности здесь есть, но мы его опустим, он долгий и мал по отношению к целому этой темы.
«Опыт болезни» включает симптомы (как малую часть), но и переживания, восприятия, разговоры в песочнице, веру-неверие в родную медицину, собственный характер, пережитое в детстве, сложившееся представление о проблеме и т. д и т. д. (как большую часть).
И этот факт называется отсутствием доверия, комплаенса. Пациент не знает о мыслях врача, врач не знает о тревогах пациента. Отсутствие у пациента знаний ведёт к неучастию в принятии решений по поводу собственного лечения «Я должен был сказать что-то…но… специалисты лучше знают» или «это не было чем-то, что реально слишком беспокоило». А врач, в свою очередь, просто боится пациента, сложно объяснить почему, но в такой уж бюрократической коробке он работает, что там всего страшно.
Что могло бы помочь нам, участникам проблемы, с обеих сторон
- Настойчивое озвучивание своих тревог врачу и сознательный запрос участвовать в принятии решений относительно себя и своего ребёнка. Практически – это ответы врача на ваши тревоги: что происходит, когда беспокоиться, чего ждать, когда действовать или почему лучше не действовать, почему врач думает так в этот момент. К сожалению, это не для всех комфортно, потому что снабжает и вас своей долей ответственности, и врача дополнительной, не для всех привычной (и не во всех условиях выполнимой), задачей.
- Один врач (семейный, доверенный, любимый и др.), который видит болезнь в динамике и в контексте этого человека. Это позволяет сотрудничать, бояться вместе и менять телодвижения в совместном танце при смене тональности и ритма.
- Контакт, доверие, понимание не построишь с системой, но вполне построишь с конкретным человеком. Однажды мой стоматолог «убил» мой зуб и сказал: «Прости, это мой косяк, я должен был иначе». С тех пор я доверяла ему безгранично, до самого его побега из страны. Потому что ему ничего не стоило скрыть или перефразировать проблему, как отобрать конфетку у ребенка, я в этой области – ноль. Цените честных врачей. Все ошибаются, не все искренни.
- Обсуждение как достижений, так и совместных ошибок со специалистом в большей мере, чем в песочнице и и-нет, может снизить тревогу, обиду, повысить понимание и разнообразить реакции в перспектие. В процессе такого общения вы можете понять что-то такое, о чём даже не думали, встраивая это в систему своих координат.
Берегите себя! Не накручивайтесь, не злитесь, будьте на связи.
Больше пледов, свечей, каминов и обнимашек. С осенью!
Ольга Лойко
